vvst流程-revised by Chloe_wen-2_18102

　　vvst流程-revised by Chloe_wen-2_18102_生物学_自然科学_专业资料。容积-粘度吞咽测试（ V-VST ）作为吞咽障碍的临 床检测方法 容积-粘度吞咽测试（V-VST）：吞咽障碍的临床检测方法 简介 适应症 目的 特点 材料准备 V-VST测试中的临床征象 制剂稠

　　容积-粘度吞咽测试（ V-VST ）作为吞咽障碍的临 床检测方法 容积-粘度吞咽测试（V-VST）：吞咽障碍的临床检测方法 简介 适应症 目的 特点 材料准备 V-VST测试中的临床征象 制剂稠度准备 详细测试步骤 备注 参考书目 简介 吞咽障碍是一种常见症状，会在多种类型患者中出现：如超过43％的曾患脑血管意外者、高 达80％的阿尔茨海默症患者，35％-80％的神经退行性疾病患者，30-50％的入住急性老年 病房的患者，以及高达60％的需照顾的老年患者等均会受到影响。(1) 吞咽障碍的严重程度不一，从中等程度到完全无法吞咽，最终可能导致伴随严重临床 后果的并发症出现，如以下两类(2, 3)： 吞咽有效性降低时，会出现营养不良和/或脱水. 吞咽安全性降低时，可能会伴随气道阻塞，导致哽呛/窒息，或更频繁的气管支气管误吸。 出现气管支气管误吸的患者中，50％会发展为肺炎，相关死亡率高达50％ (1). 功能性口咽障碍/食团推送障碍， 咽反射进一步受损 口咽革兰阴 性菌定植 口咽 粘膜干燥 吞咽安全性 降低 功能性 吞咽障碍 吞咽有效性 降低 呼吸道感染 误吸 营养不良 脱水 吸入性肺炎 肌肉质量 下降 免疫功能 受损 瘢痕形成 死亡 脆弱性，功能储备受损，皮肤病变，免疫抑制，并发感染，发病率 低血容量所致损害: -肾功能 -心血管 -意识水平 图 1. 与功能性吞咽障碍相关并发症的生理病理学(改编自(3)) 然而，由于其非特异性症状，吞咽障碍并非总是可以被咨询或诊断。 因此，这些症 状的早期检测可以帮助避免严重并发症的发生。 容积-粘度吞咽测试（V-VST）作为一种筛查方法，可辅助早期诊断识别存在吞咽障碍危 险因素的患者，可从以下两个定义特征评估： 有效性 患者摄取使其营养和水合状态良好所需热量，营养和水分的能力。 安全性 患者摄食期间避免呼吸道并发症（喉部渗透和吸入）风险的能力。 易患吞咽障碍的患者 怀疑吞咽有效性受损 营养不良 医生/护士/看护人 吸入和/或肺炎 怀疑吞咽安全性受损 营养状态评估： MNA/SGA 体格测定评估 透视检查 安全性和有效性指征 图 2. 功能性吞咽障碍患者的诊断方法(改编自(3, 4)). 临床调查 体格检查 无静脉推注 V-VST 适应症 容积-粘度吞咽测试（V-VST）适应症包括: 所有怀疑患有吞咽障碍的患者 容易发生吞咽问题的患者, 包括 : ? 虚弱的/护理中心的老年人。 ? 患有神经系统疾病或神经退行性疾病的患者。 ? 有口咽或喉手术史，或颈部区域接受过放射治疗的患者。 ? 由于其它原因导致营养不良的患者。 目的 检测口腔和咽部吞咽有效性相关的功能障碍： 无法将食团保持在口中。 口腔存在残留物。 咽部存在残留物。 无法在单次吞咽动作中吞下食团。 检测咽部吞咽安全性相关的功能障碍： 吸入相关指征。值得强调的是，该方法包含的脉搏血氧仪可以提高灵敏度，还可检测不 伴咳嗽症状（静息状态吸入）的患者。(5) 辅助选择摄取液体最合适的体积和稠度： 容积 ? 少量(5ml) 中量(10ml) 多量(20ml) 少量(水状液体) 中量(糖浆稠度液体) 多量(布丁状稠度半固体) ? ? 稠度 特点 简单。 安全。通过脉搏血氧仪测量氧饱和度，可检测不伴咳嗽症状（静息状态误吸）的患者。 使用三种不同稠度的推注剂（糖浆稠度液体，液体-水，布丁状稠度半固体），容积依次增加(5ml, 10ml an 20ml). 所需准备材料较少。 可以在医院/护理中心的患者病床旁或门诊情况下使用。 取决于患者疾病进展情况，可以重复多次检测。 辅助临床医师选择需要接受更详尽的测试/透视检查（VFSS）的患者。（2,4） 材料准备 ? 水，室温(300ml) ? 顺凝宝? 中性增稠剂(3袋) ? 50ml喂养注射器 ? 杯子 个（用来盛装3种不同稠度的液体） ? 脉搏血氧仪：以非创伤性方法测量血氧饱和度 ? 记录表（见随赠DVD中附录2， pdf格式） V-VST测试中的临床征象 在测试期间，应该密切观察和记录患者是否在吞咽的安全性和/或有效性方面出现问题或 临床征象。 安全性方面临床征象 有效性方面临床征象 提示患者可能存在误吸的标志 吸入导致呼吸系统并发症、肺炎的相关风险 提示患者未摄取足够热量、营养和水分的标志 导致影响不良和脱水的相关风险 根据有效性方面任意征象: 需进行相关记录。因其不会使患者的健 康受到威胁，故没有调整稠度的必要。 唇部闭合 唇部闭合不完全可能导致部分食团的损失。 口腔残留 吞咽后口服残留物的存在可能提示舌部推进力度 受损，导致低效吞咽。 分次吞咽 无法在单次吞咽动作吞下食团会降低摄取有效性。 咽部残留 吞咽后咽部残留物的存在提示咽部清理功 能受损。 据安全性方面任意征象，可判断是否有必要： 增加稠度，继续检测 暂停测试 咳嗽 吞咽相关的咳嗽提示，推注的液体已经穿过声 带到达呼吸道，吸入已经发生。 音质变化 吞咽后声音变得湿润或微弱提示渗透或吸入已经 发生。 血氧饱和度水平下降 基础血氧饱和度下降5 ％，提示吸入的 的发生。 制剂稠度准备 推荐在测试开始前5分钟内准备过程中需要用到的稠度制剂。 液体 - 水 : 在100ml的玻璃杯中装满水（室温）。 糖浆稠度液体 : 在140ml水（室温）中，加入6.4g顺凝宝（1袋）溶解，搅拌直至均匀。 糖浆稠度液体的特点：可以在吸管的帮助下吸入。 倾倒时呈细流状。 布丁状稠度半固体 : 在140ml水（室温）中，加入12.8g 顺凝宝（2袋）溶解，搅拌直至均 匀。 布丁状稠度半固体的特点 : 无法在吸管的帮助下吸入。倾倒时呈块状。 详细检测步骤 患者准备 患者必须处于足够的清醒状态以配合测试。 患者必须处于坐立状态，可借助靠垫尽可能坐直， 通过脉搏血氧仪监测患者的血氧饱和度水平。 请患者说出自己的名字或其他短语，以此作为音调和音色的参考。 向患者解释即将进行的测试包括哪些步骤（见随赠DVD中附件3 ，pdf格式） 测试步骤 V-VST方法旨在尽可能地保护患者不发生误吸，因此遵循测试步骤进行十分重要。 吞咽安全性问题征 象的检出是影响该方法步骤顺序的主要因素。 需要遵循的一般准则如下：稠度越小，推注体积越大，口咽吞咽障碍患者发生吸入的风险越高（2,4）。 因此，患者出现安全问题时，禁止使用稠度较低或体积较大的推注剂。 V-VST方法通过给予患者稠度和体积递增的推注剂来评估吞咽的安全性和有效性，分为3个系列： 低稠度 中等稠度 高稠度 低容积 中等容积 高容积 系列1 系列2 系列3 液体-水 糖浆稠度液体 布丁状稠度半固体 5ml 10ml 20ml 糖浆稠度 液体（水）稠度 布丁状稠度 容积: 5ml, 10ml and 20ml 容积: 5ml, 10ml and 20ml 容积: 5ml, 10ml and 20ml 为了尽量减少误吸的危险，不危及患者的健康，测试开始于中等稠度，即糖浆稠度和5ml体积。此 外，测试全程应使用脉搏血氧计测量血氧饱和度水平，以便静息性误吸的检出。 测试流程图 测试开始 糖浆中等稠度 糖浆稠度 安全 吞咽 糖浆稠度 不安全 吞咽 糖浆稠度 液体（水） 低稠度 液体 （水） 安全 吞咽 液体 （水） 液体 （水） 不安全 吞咽 布丁 高稠度 布丁 安全 吞咽 布丁 不安全 吞咽 布丁 测试结束 系列1 糖浆稠度 中等稠度 先使用喂养注射器让患者吞咽5ml糖浆稠度液体（步骤1），密切观察患者是否出现以下指征： 1.吞咽安全性受损（咳嗽，音质改变，血氧饱和度下降） 2.吞咽有效性受损(唇部闭合，口腔遗留，分次吞咽，咽部残留).在记录表上记载观察结果。 安全吞咽 伴/不伴相关有效性问题 如吞咽5ml糖浆过程安全，则开始让患者吞咽10ml 糖 浆 （步骤2）. 如吞咽10ml 糖浆过程安全，则开始让患者吞咽20ml 糖浆 （步骤3）. 如吞咽20ml 糖浆过程安全，则进入吞咽水的环节（步骤 4）. 吞咽任意容积液体时，若观察到有效性受损指征，应及时记 录。有效性问题的检出并不意味着测试需要停止，这是因为 患者的健康不会受到威胁。 液体（水） 安全吞咽 糖浆稠度 糖浆稠度 糖浆稠度 不安全吞咽 伴/不伴相关有效性问题 如吞咽5ml糖浆过程出现安全问题： 糖浆稠度 立即停止吞咽糖浆稠度 不要进行吞咽水的环节 直接进入吞咽布丁状半固体环节(步骤7). 不安全吞咽 如吞咽10ml糖浆过程出现安全问题： 立即停止糖浆 不要进行吞咽水的环节 直接进入吞咽布丁状半固体环节(步骤7). 如吞咽20ml糖浆过程出现安全问题： 布丁 不要进行吞咽水的环节 直接进入吞咽布丁状半固体环节(步骤7). 糖浆稠度 糖浆稠度 系列2 液体（水） 低稠度 如系列1（糖浆稠度）过程安全，则使用喂养注射器让患者吞咽5ml的水（步骤4），密切观察。 安全吞咽 伴/不伴相关有效性问题 如吞咽5ml水过程安全，则开始让患者吞咽10ml水 （步骤5）. 如吞咽10ml 水过程安全，则开始让患者吞咽20ml水 （步骤6 ）. 如吞咽20ml 水过程安全，则进入吞咽布丁的环节 （步骤7）. 吞咽任意容积液体时，若观察到有效性受损指征，应及时 记录，并继续试验。 液体（水） 安全吞咽 液体（水） 液体（水） 布丁 不安全吞咽 伴/不伴相关有效性问题 如吞咽5ml水过程出现安全问题： 液体（水） 立即停止吞咽水 直接进入吞咽布丁状半固体环节 (步骤7). 不安全吞咽 如吞咽10ml水过程出现安全问题： 立即停止吞咽水 直接进入吞咽布丁状半固体环节 (步骤7). 如吞咽20ml水过程出现安全问题： 布丁 直接进入吞咽布丁状半固体环节 (步骤7). 液体（水） 液体（水） 系列3 布丁 高稠度 使用喂养注射器让患者吞咽5ml的布丁，并密切观察。 安全吞咽 伴/不伴相关有效性问题 如吞咽5ml布丁过程安全，则开始让患者吞咽 10ml布丁（步骤8）. 如吞咽10ml 布丁过程安全，则开始让患者吞咽 20ml布丁（步骤9）. 如吞咽20ml 布丁过程安全，则结束测试，进入最终 评估环节. 吞咽任意容积液体时，若观察到有效性受损指征，应及时 记录，并继续依照递增容积进行试验（步骤9） 。 安全吞咽 布丁 布丁 布丁 测试结束 不安全吞咽 伴/不伴相关有效性问题 如吞咽5ml布丁过程出现安全问题： 立即停止吞咽布丁 结束测试，直接进入最终评估环节 如吞咽10ml布丁过程出现安全问题： 布丁 立即停止吞咽布丁 结束测试，直接进入最终评估环节 如吞咽20ml布丁过程出现安全问题： 记录，并进入最终评估环节 布丁 布丁 不安全吞咽 测试结束 测试结果的评估/解释 不伴安全性/有效性受损 如吞咽过程中未出现安全性/有效性受损相关指征，则V-VST测试的结果是阴性的。根据这一 方法得出的结论是，该患者并未患有口咽性吞咽障碍。 伴有有效性受损，不伴安全性受损 如吞咽过程中未出现安全性受损相关指征，但有有效性受损相关指征，结论如下： 根据V-VST检测结果，该患者患有口咽性吞咽障碍。患者可安全吞咽，但有效性受损，这 可能危及患者的营养和补水状况。 保证患者吞咽过程不出现有效性问题的前提下，最佳方案是选择最低稠度和最高容积的液 体。 (见例1) 伴有安全性受损 (伴/不伴相关有效性问题) 如吞咽过程中出现任何安全性受损相关指征，伴或不伴相关有效性问题，结论如下： 根据V-VST检测结果，该患者患有口咽性吞咽障碍。吞咽过程的安全性下降提示该患者可能 已经发生吸入。 最安全的摄取液体体积和稠度相当于患者能够安全吞咽时液体的稠度。 安全性一致的前提下，须优先考虑尽可能大的容积，以保证吞咽有效性和患者优选的稠 度。 (见例2) 例1 姓名: 稠度 糖浆稠度液体 液体-水 安全性受损相关指征 咳嗽 音质改变 血氧饱和度下降 年龄: 日期: 布丁 有效性受损相关指征 唇部闭合 口腔残留 分次吞咽 咽部残留 最终评估: 该患者患有口咽吞咽障碍，伴随吞咽有效性受损。 饮食建议： 限制水的饮用。 推荐方案:高容积（20ml），用顺凝宝?增稠剂增稠至糖浆稠度。 稠度 液体-水 糖浆稠度 布丁状稠度半固体 容积 低 中 高 例2 姓名: 稠度 糖浆稠度液体 液体-水 安全性受损相关指征 咳嗽 音质改变 血氧饱和度下降 年龄: 日期: 布丁 有效性受损相关指征 唇部闭合 口腔残留 分次吞咽 咽部残留 最终评估: 该患者患有口咽吞咽障碍，伴随吞咽有效性受损。 饮食建议： 限制水的饮用。 推荐方案:高容积（20ml），用顺凝宝?增稠剂增稠至糖浆稠度。 稠度 液体-水 糖浆稠度 布丁状稠度半固体 容积 低 中 高 备注 我们希望容积稠度吞咽测试（V-VST）作为医疗保健专业人员的工具，可以辅助实现口咽吞咽障碍的早期 检测，并帮助患者在进食和补水期间选择最安全有效的推注容积和稠度。 此外，V-VST还可协助医师选 择需要进一步研究的患者，如果必要的话需进行透视检查（ S）（4）。