病例分享丨一例合并视神经脊髓炎产妇的麻醉与思考

　　患者平素月经较规则，停经早期稍感恶心呕吐等早孕反应。否认停经早期放射线、病毒及其他有害物质接触史。停经20周自觉胎动至今。孕期正规产前检查行NT彩超、唐氏筛查、四维结构筛查未示明显异常，OGTT（空腹-1h-2h）：5.49mmol/L-9.18mmol/L-9.47mmol/L，饮食控制，血糖控制一般。患者近一周感胸闷，吸氧无明显缓解，至我院就诊，查心超示：左房内径高界，左室稍大，三尖瓣少量反流，左室收缩及舒张功能尚好，微量心包积液。建议入院待产。无头晕头痛及视物模糊。

　　患者有糖尿病病史1年，2010年有阑尾炎手术史，2015年有剖宫产手术史，2021年有胰腺肿瘤切除手术史，视神经脊髓炎病史3年。2021年因头晕、乏力、嗜睡、右眼视力下降于初诊为视神经脊髓炎，予以激素冲击治疗三日后好转，出院继续口服激素治疗。于8月后再次出现左侧视物成双，于外院行激素冲击治疗，加用赛可平。于2022年改用美罗华调节免疫治疗2周期。口服糖皮质激素于孕前停药。

　　开放上肢外周静脉，穿刺桡动脉测压，连接心电、氧饱监护。HR 92次/分，BP 150/85mmHg，SpO2 98%。

　　产科医生消毒铺巾后，7%的七氟烷持续吸入，静脉给予艾司氯胺酮40mg，罗库溴铵30mg后立即经口插入6.5号气管导管，4%的七氟烷持续吸入机械通气。

　　Apgar评分1分钟-8分，5分钟-9分，静脉泵注丙泊酚和瑞芬太尼以麻醉维持，术中产妇生命体征平稳，氧合良好。

　　睁眼，神志清醒，肌力恢复，拔除气管导管，送至恢复室继续观察。半小时后，产妇生命体征平稳，无其他不适，送回病房。

　　视神经脊髓炎（NMO）又称视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD），是一组自身免疫介导的以视神经和脊髓受累为主的中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病。发病机制主要与水通道蛋白4(AQP4)抗体相关。AQP4是视神经、脊髓、丘脑、海马和延髓最后区等部位中最主要的水通道蛋白，主要存在于构成血脑屏障的星形胶质细胞足突，故常累及该些区域。我国NMOSD的年均发病率为0.278/10万，女性患病率显着高于男性，病程多为复发病程（80%~90%），妊娠及流产是疾病进展、复发的高危因素。

　　以“病史+核心临床症候+影像特征+生物标记物”为基本依据，以AQP4-IgG作为分层，并参考其他亚临床及免疫学证据做出诊断，此外还需排除其他疾病可能。

　　NMO以视神经和脊髓受累为主的中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病，《临床麻醉学（第4版）》对于椎管内麻醉的禁忌症明确指出“中枢神经系统疾病，特别是脊髓或脊神经根病变者，脊麻可能后遗长期麻痹”。

　　NMO作为一种自身免疫性疾病，其非特异性自身抗体可引起脑损伤和认知功能障碍，全身麻醉可能增加认知障碍的风险。

　　针对多发性硬化(与NMO存在相似的炎性脱髓鞘损伤及临床症状)的麻醉指南认为“硬膜外麻醉与加重病情没有直接关系”。

　　目前暂无指南及大样本综述推荐合适的麻醉方式，也无证据表明哪种方式有较大风险，麻醉医生应根据实际情况，在告知患者及家属相关风险后，共同决定。

　　术中应警惕相关不良事件的发生，全身麻醉时要考虑插管及拔管可能出现的情况，做好对应的预防措施。

　　术后要关注患者病情有无复发，减少患者应激，完善神经学检查，建议多学科会诊，保障患者围术期安全。